Đau trung ương sau đột quỵ là gì? Các nghiên cứu khoa học

Đau trung ương sau đột quỵ là gì?

Đau trung ương sau đột quỵ (Central Post-Stroke Pain - CPSP) là một dạng đau thần kinh mãn tính có nguyên nhân trực tiếp từ tổn thương hệ thần kinh trung ương do đột quỵ gây ra. Không giống như các dạng đau ngoại biên, CPSP phát sinh từ chính sự rối loạn xử lý tín hiệu cảm giác tại các vùng não bị tổn thương sau tai biến mạch máu não. Cơn đau có thể xuất hiện sớm hoặc muộn sau đột quỵ, thường có tính chất dai dẳng, không liên quan đến kích thích ngoại vi và thường kháng với các thuốc giảm đau thông thường.

Người bệnh có thể mô tả cơn đau dưới nhiều hình thức khác nhau như đau nóng rát, đau như điện giật, châm chích, hoặc cảm giác đau lạ thường khi chạm vào vùng cơ thể không tổn thương. CPSP là một biểu hiện của đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain), đòi hỏi tiếp cận chẩn đoán và điều trị khác biệt so với đau cơ xương khớp hoặc đau do tổn thương mô ngoại vi.

Cơ chế bệnh sinh của đau trung ương

CPSP xuất hiện khi có rối loạn trong hệ thống xử lý cảm giác đau tại não bộ hoặc tủy sống sau một cơn đột quỵ. Các tổn thương thường gặp nằm ở đồi thị (thalamus), thân não, vỏ não cảm giác, hoặc đường dẫn truyền cảm giác như cột sau tủy sống và bó gai-thalamic. Khi các cấu trúc này bị tổn thương, các tín hiệu cảm giác không còn được xử lý chính xác, dẫn đến việc não bộ nhận định sai rằng cơ thể đang bị đau, dù không có kích thích thực sự.

Một số cơ chế chính được ghi nhận bao gồm mất điều hòa dẫn truyền thần kinh (giảm hoạt động ức chế GABAergic, tăng kích thích glutamatergic), hiện tượng cường hóa synapse (central sensitization), sự tăng hoạt của tế bào vi thần kinh (microglia) và tái tổ chức bất thường ở vỏ não cảm giác. Những cơ chế này làm tăng tính kích thích và tính phản ứng của hệ thần kinh trung ương đối với các tín hiệu cảm giác.

Để mô tả hiện tượng tái tổ chức cảm giác, có thể sử dụng hình ảnh học thần kinh như fMRI hoặc PET để phát hiện các thay đổi chức năng tại vỏ não cảm giác, đồi thị hoặc vùng vỏ trán giữa. Những dữ liệu này hỗ trợ việc khẳng định đau trung ương là một rối loạn thần kinh thực thể chứ không chỉ là cảm giác chủ quan.

Vị trí tổn thương	Hệ quả cảm giác	Liên quan đến CPSP
Đồi thị	Mất điều hòa cảm giác đau và nhiệt	Cao
Vỏ não cảm giác	Rối loạn cảm giác khu trú	Trung bình
Thân não	Rối loạn truyền dẫn tín hiệu cảm giác	Cao

Phân biệt đau trung ương với các loại đau khác sau đột quỵ

Không phải tất cả các trường hợp đau sau đột quỵ đều là đau trung ương. CPSP cần được phân biệt rõ với các dạng đau cơ học, đau do liệt cơ, đau do co cứng hoặc đau do chấn thương sau đột quỵ. Việc chẩn đoán nhầm có thể dẫn đến điều trị sai hướng và kéo dài tình trạng đau mãn tính không kiểm soát.

So với các loại đau khác, CPSP có một số đặc điểm lâm sàng riêng biệt. Cơn đau thường không phụ thuộc vào vận động hay tư thế, có tính chất nóng rát, râm ran, kèm theo rối loạn cảm giác như dị cảm (paresthesia), tăng cảm (hyperesthesia), hoặc đau do kích thích không đau (allodynia). Các đặc điểm này có thể đánh giá qua thăm khám cảm giác tỉ mỉ.

Dưới đây là bảng so sánh giúp phân biệt CPSP với các loại đau phổ biến khác sau đột quỵ:

Đặc điểm	Đau trung ương (CPSP)	Đau vai liệt	Đau cơ xương
Thời điểm khởi phát	Vài tuần – vài tháng sau đột quỵ	Sớm (trong tuần đầu)	Biến thiên
Tính chất đau	Nóng rát, điện giật, châm chích	Đau cơ học, kéo căng	Đau nông hoặc đau sâu khu trú
Rối loạn cảm giác	Rất điển hình	Không có	Không có
Đáp ứng thuốc giảm đau thông thường	Kém	Tốt	Tốt

Chẩn đoán đau trung ương sau đột quỵ

Chẩn đoán CPSP chủ yếu dựa trên lâm sàng và bằng chứng tổn thương thần kinh trung ương. Theo hướng dẫn từ International Association for the Study of Pain (IASP), một số tiêu chuẩn quan trọng bao gồm: xác nhận tổn thương não qua hình ảnh học, thời gian khởi phát đau phù hợp, và sự hiện diện của rối loạn cảm giác tại vùng đau.

Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) có vai trò quan trọng để phát hiện tổn thương tại các cấu trúc liên quan như đồi thị, thân não, hoặc vỏ não cảm giác. Ngoài ra, các công cụ như đánh giá định lượng cảm giác (QST), điện cơ (EMG), và thăm khám thần kinh cũng được sử dụng để loại trừ nguyên nhân khác.

Đánh giá lâm sàng nên bao gồm các bước:

1. Phân tích tính chất đau: thời gian, mức độ, yếu tố làm tăng/giảm
2. Khám cảm giác: phát hiện dị cảm, tăng cảm, mất cảm giác khu trú
3. So sánh với vùng không tổn thương đối bên
4. Đánh giá chức năng vận động và ảnh hưởng đến sinh hoạt

Một trong những công cụ hỗ trợ hữu ích là bản câu hỏi đánh giá đau thần kinh (PainDETECT hoặc DN4), giúp sàng lọc các đặc điểm gợi ý đau thần kinh trung ương. Tuy nhiên, chẩn đoán cuối cùng vẫn cần dựa vào kinh nghiệm lâm sàng và hình ảnh học xác nhận tổn thương trung ương.

Đặc điểm lâm sàng của đau trung ương

Đau trung ương sau đột quỵ có biểu hiện lâm sàng đa dạng, nhưng thường mang những đặc trưng thần kinh rất rõ rệt. Cơn đau thường mô tả là nóng rát sâu bên trong cơ thể, như bị thiêu đốt, hoặc cảm giác như điện giật. Một số bệnh nhân cho biết họ cảm thấy như da bị kéo căng, dao đâm hoặc có dòng điện chạy dọc theo tay/chân, kể cả khi không có bất kỳ kích thích ngoại vi nào.

Đặc điểm quan trọng khác là cơn đau có thể không tương ứng với vùng cơ thể bị liệt hoặc bị yếu sau đột quỵ. Đôi khi, vùng đau xuất hiện ở bên đối diện với tổn thương não. Cảm giác đau có thể liên tục (nhức nhối, râm ran) hoặc từng cơn (giật mạnh, ngắn), có thể tăng lên khi chạm nhẹ (allodynia) hoặc khi có kích thích lạnh, nóng, rung.

Các dấu hiệu thần kinh kèm theo thường bao gồm:

• Giảm hoặc mất cảm giác nhiệt độ, đau nông
• Tăng cảm giác đau với kích thích cơ học nhẹ
• Loạn cảm: cảm giác lạ khi chạm vào
• Phản ứng thái quá với va chạm nhẹ

Trong nhiều trường hợp, đánh giá cảm giác bằng phương pháp định lượng (QST) giúp làm rõ hiện tượng tăng cảm hoặc giảm cảm trong các vùng phân bố không điển hình.

Tần suất và yếu tố nguy cơ

Tần suất đau trung ương sau đột quỵ thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau, dao động từ 7% đến 12% tổng số bệnh nhân đột quỵ. Sự khác biệt này phần lớn phụ thuộc vào tiêu chí chẩn đoán, thời gian theo dõi và phương pháp đánh giá cảm giác. CPSP không phải biến chứng phổ biến nhất sau đột quỵ, nhưng lại là một trong những nguyên nhân gây giảm chất lượng sống nghiêm trọng nhất.

Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định là làm tăng khả năng phát triển đau trung ương sau đột quỵ, bao gồm:

• Vị trí tổn thương: đồi thị (đặc biệt là nhân ventroposterolateral), bó gai-đồi thị
• Loại đột quỵ: thường gặp hơn ở đột quỵ thiếu máu cục bộ
• Độ nặng của đột quỵ ban đầu
• Tuổi cao và nữ giới

Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh nhân có rối loạn cảm xúc (trầm cảm sau đột quỵ) có nguy cơ phát triển đau trung ương cao hơn. Hiện tượng viêm mạn tính mức độ thấp sau tổn thương thần kinh cũng được xem là một cơ chế góp phần khởi phát đau.

Tiếp cận điều trị đau trung ương

Việc điều trị đau trung ương sau đột quỵ thường gặp nhiều thách thức vì không có liệu pháp đơn lẻ nào mang lại hiệu quả tuyệt đối. Các thuốc giảm đau thông thường như paracetamol, ibuprofen hoặc opioid ít khi có hiệu quả, do đặc điểm đau có liên quan đến hệ thần kinh trung ương, không phải tổn thương mô ngoại biên.

Hướng điều trị hiện tại thường bao gồm các nhóm thuốc có tác động trên hệ thần kinh:

1. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs): amitriptyline được sử dụng phổ biến, đặc biệt khi có kèm trầm cảm.
2. Thuốc chống co giật: gabapentin và pregabalin có tác dụng ổn định dẫn truyền thần kinh quá mức.
3. Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRIs): duloxetine, venlafaxine giúp giảm cảm giác đau lan tỏa.

Bảng dưới đây tóm tắt các thuốc thường dùng và mức độ hiệu quả:

Thuốc	Cơ chế tác động	Hiệu quả lâm sàng
Amitriptyline	Ức chế tái hấp thu norepinephrine, serotonin	Hiệu quả tốt, nhưng có tác dụng phụ an thần
Gabapentin	Ức chế dẫn truyền thần kinh kích thích	Giảm đau rõ rệt sau 2–4 tuần
Duloxetine	SNRI: điều chỉnh cảm giác và cảm xúc	Hiệu quả tốt trong đau có yếu tố trầm cảm

Ngoài thuốc, các liệu pháp không dùng thuốc cũng được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi:

• Vật lý trị liệu tích cực, đặc biệt là kích thích cảm giác vùng bị tổn thương
• Kích thích não không xâm lấn: TMS (Transcranial Magnetic Stimulation), tDCS (Transcranial Direct Current Stimulation)
• Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT): điều chỉnh cảm xúc và nhận thức về đau

Một số nghiên cứu gần đây cũng đang thử nghiệm sử dụng công nghệ sinh học như ghép tế bào gốc, ức chế viêm thần kinh hoặc kích thích sâu trong não (deep brain stimulation) cho các ca kháng trị.

Hướng nghiên cứu tương lai

Do cơ chế bệnh sinh phức tạp và đa yếu tố, các hướng nghiên cứu mới tập trung vào phân tầng bệnh nhân dựa trên kiểu hình cảm giác và hình ảnh học thần kinh. Việc xác định sớm nguy cơ phát triển CPSP có thể mở đường cho điều trị dự phòng chủ động trong giai đoạn sớm sau đột quỵ.

Các xu hướng nghiên cứu hiện nay bao gồm:

• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) để phân tích bản đồ tổn thương não và dự đoán nguy cơ đau
• Phát triển thuốc sinh học nhắm trúng đích các yếu tố gây viêm thần kinh (interleukin-1β, TNF-α)
• Ứng dụng CRISPR để điều chỉnh gen liên quan đến cảm giác đau
• Kết hợp dữ liệu di truyền, hình ảnh học và biểu hiện lâm sàng để xây dựng mô hình dự đoán cá nhân hóa

Bên cạnh đó, các thử nghiệm lâm sàng lớn với thiết kế ngẫu nhiên – có đối chứng đang được triển khai nhằm đánh giá hiệu quả lâu dài của TMS, tDCS và các mô hình trị liệu đa ngành.

Tài liệu tham khảo

1. International Association for the Study of Pain (IASP). Central Post-Stroke Pain. https://www.iasp-pain.org/resources/fact-sheets/central-post-stroke-pain/
2. Kim, J. S. (2003). Central post-stroke pain or paresthesia after lenticulocapsular stroke: lesion location of thalamocortical pathway. Stroke, 34(10), 2498–2502. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000091235.19085.C4
3. Andersen, G. et al. (1995). Incidence of central post-stroke pain. Pain, 61(2), 187–193. https://doi.org/10.1016/0304-3959(94)00172-M
4. Moulin, D. E., et al. (2021). Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Canadian Journal of Neurological Sciences, 48(5), 635–645. https://doi.org/10.1017/cjn.2021.44
5. JAMA Neurology. Brain stimulation therapies for central pain. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2767661